Selbst­behalt bei der Kranken­kasse: Welche Kosten fallen nach der Franchise an?

Sie haben die Franchise erreicht und erhalten eine weitere Arztrechnung – doch warum müssen Sie noch etwas zahlen? Viele Versicherte sind überrascht, wenn sie auch nach Erreichen der Franchise noch einen Teil der Behandlungskosten selbst tragen müssen. Der Grund dafür ist der Selbstbehalt: ein fester Prozentsatz, den Sie zusätzlich zur Franchise zahlen müssen. Hier erfahren Sie, wie hoch der Selbstbehalt bei der Krankenkasse ist, wie er berechnet wird und welche Kosten nach Erreichen der Franchise tatsächlich anfallen.

Was ist der Selbst­behalt in der Grund­versicherung?

Der Selbstbehalt in der Grundversicherung ist ein fester Prozentsatz, den Sie nach Erreichen der Franchise zusätzlich zahlen müssen. Konkret beträgt der Selbstbehalt 10 % der Behandlungskosten, die nach Abzug der Franchise übrig bleiben. Der Selbstbehalt wird also erst fällig, wenn Sie Ihre jährliche Franchise bereits vollständig aufgebraucht haben.

Wichtig: Der Selbstbehalt ist nicht dasselbe wie die Franchise. Die Franchise ist der Betrag, den Sie pro Jahr selbst zahlen müssen, bevor die Grundversicherung überhaupt leistet. Der Selbstbehalt kommt zusätzlich dazu: Nach Erreichen der Franchise zahlen Sie noch 10 % der weiteren Behandlungskosten selbst.

Ein Beispiel:
Stellen Sie sich vor, Sie haben eine Franchise von 300 CHF gewählt. Im Laufe des Jahres erhalten Sie eine Arztrechnung über 1'000 CHF.

• Zuerst zahlen Sie Ihre Franchise: 300 CHF selbst.
• Für den Restbetrag (700 CHF) kommt jetzt der Selbstbehalt ins Spiel: Davon zahlen Sie 10 %, also 70 CHF, zusätzlich selbst.
• Die Krankenkasse übernimmt bei dieser Rechnung somit 630 CHF.

Sie zahlen in diesem Fall insgesamt 370 CHF (Franchise + Selbstbehalt), die Krankenkasse übernimmt den Rest.

Wie hoch ist der Selbst­behalt bei der Kranken­kasse?

Der Selbstbehalt bei der Krankenkasse beträgt 10 % der Behandlungskosten, die nach Erreichen der Franchise übrig bleiben. Der Maximalbetrag liegt bei 700 CHF pro Jahr für Erwachsene und bei 350 CHF pro Jahr für Kinder. Das bedeutet: Selbst wenn Sie sehr hohe Behandlungskosten haben, müssen Sie maximal 700 CHF (bzw. 350 CHF für Kinder) als Selbstbehalt zahlen.

Beispiele für die Berechnung des Selbstbehalts:

• Arztrechnung über 500 CHF (nach Erreichen der Franchise): 10 % = 50 CHF Selbstbehalt
• Arztrechnung über 1000 CHF (nach Erreichen der Franchise): 10 % = 100 CHF Selbstbehalt
• Arztrechnung über 10'000 CHF (nach Erreichen der Franchise): 10 % = 1000 CHF, aber maximal 700 CHF Selbstbehalt – der Rest wird von der Krankenkasse übernommen

Der Maximalbetrag des Selbstbehalts gilt pro Kalenderjahr. Haben Sie den Maximalbetrag erreicht, übernimmt die Grundversicherung für den Rest des Jahres 100 % der weiteren Behandlungskosten.

Warum gibt es einen Selbst­behalt?

Der Selbstbehalt soll die Eigenverantwortung und das Bewusstsein für die Kosten im medizinischen Bereich stärken. Nicht in jedem Fall ist sofort ein Gang zum Arzt nötig – der Selbstbehalt kann ein wirksames Mittel sein, unnötige Ausgaben zu vermeiden. Die Höhe des Selbstbehalts ist bei allen Versicherern gleich und kann nicht selbst gewählt werden.

Rechen­beispiel: So wirken Franchise und Selbst­behalt zusammen

Besonders zu Beginn des Jahres kommt es häufig vor, dass für eine Arztrechnung sowohl Franchise als auch Selbstbehalt fällig werden. Die tatsächlichen Kosten für eine Behandlung zu berechnen, kann dann kompliziert werden. Zum besseren Verständnis hier eine beispielhafte Berechnung:

Beispiel-Szenario: Eine Person hat eine Franchise von 500 CHF und erhält zu Beginn des Jahres eine Arztrechnung über 1'500 CHF.

Schritt 1: Franchise abziehen

• Arztrechnung: 1500 CHF
• Franchise: 500 CHF
• Verbleibender Betrag: 1000 CHF

Schritt 2: Selbstbehalt berechnen

• Von den verbleibenden 1000 CHF werden 10 % Selbstbehalt berechnet
• Selbstbehalt: 100 CHF

Schritt 3: Gesamtkosten für die versicherte Person (zusätzlich zur monatlichen Prämie)

• Franchise: 500 CHF
• Selbstbehalt: 100 CHF
• Gesamt: 600 CHF

Schritt 4: Was übernimmt die Grundversicherung?

• Die Grundversicherung übernimmt: 900 CHF (1500 CHF – 600 CHF)

Für alle weiteren Arztrechnungen desselben Jahres fällt keine Franchise mehr an, da diese bereits erreicht wurde. Der Selbstbehalt wird jedoch weiter berechnet – bis Sie den Maximalbetrag von 700 CHF erreicht haben.

Beispiel: Sie erhalten später im Jahr eine weitere Arztrechnung über 2000 CHF:

• Keine Franchise mehr (bereits erreicht)
• Selbstbehalt: 10 % von 2000 CHF = 200 CHF
• Gesamtkosten für Sie: 200 CHF
• Grundversicherung übernimmt: 1800 CHF

Haben Sie bereits 600 CHF Selbstbehalt gezahlt, müssen Sie von dieser Rechnung noch 100 CHF zahlen (bis zum Maximalbetrag von 700 CHF). Danach übernimmt die Grundversicherung 100% der weiteren Kosten.

Ausnahme: Selbst­behalt bei Schwanger­schaft

Eine wichtige Ausnahme beim Selbstbehalt gilt für Schwangere: Ab der 13. Schwangerschaftswoche bis 8 Wochen nach der Geburt entfällt der Selbstbehalt für alle Leistungen im Zusammenhang mit der Mutterschaft. Bei anderen Krankheitsbehandlungen während dieser Zeit gilt der Selbstbehalt weiterhin. So können Sie sich in Ruhe auf den Familienzuwachs freuen, ohne sich Gedanken über weitere Kosten zu machen.

Was passiert, wenn der Selbst­behalt erreicht ist?

Nach Erreichen des Maximalbetrags (700 CHF für Erwachsene, 350 CHF für Kinder) übernimmt die Grundversicherung 100 % der weiteren Behandlungskosten. Das gilt für den Rest des Kalenderjahres – unabhängig davon, wie hoch die weiteren Behandlungskosten sind.

Gilt der Selbst­behalt auch für Medi­kamente und Notfälle?

Ja, der Selbstbehalt gilt auch für Medikamente und Notfälle. Der Selbstbehalt bei der Krankenkasse gilt für alle Leistungen der Grundversicherung – unabhängig davon, ob es sich um eine geplante Behandlung, ein Notfall oder verschreibungspflichtige Medikamente handelt. Auch bei Notfällen müssen Sie den Selbstbehalt zahlen, sofern die Franchise bereits erreicht wurde.

Hinweis: Bei Medikamenten kann die Kostenbeteiligung höher sein (20 % statt 10 %), wenn Sie das Original-Präparat statt eines günstigeren Generikums wählen.

FAQ – Häufige Fragen zum Selbst­behalt

Fazit

Der Selbstbehalt in der Grundversicherung beträgt 10 % der Behandlungskosten nach Erreichen der Franchise, maximal 700 CHF (Erwachsene) bzw. 350 CHF (Kinder) pro Jahr. Besonders zu Anfang des Jahres, wenn sowohl Franchise als auch Selbstbehalt fällig werden, können die Kosten schnell ansteigen. Es lohnt sich daher, die Franchise-Optionen zu vergleichen und die passende Wahl zu treffen.

Weitere Links und Quellen zu diesem Beitrag

• www.srf.ch – Wie lange kann man der Krankenkasse Arztrechnungen schicken?
• www.fedlex.admin.ch – Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)