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Franchise & Selbstbehalt

Franchise und Selbstbehalt einfach erklärt

In der Schweiz ist die Grundversicherung für alle Personen obligatorisch und somit Pflicht. Sie schützt vor finanziellen Risiken im Krankheitsfall. Mit Ihrem monatlichen Beitrag in Form einer Versicherungsprämie erhalten Sie diese Grunddeckung. Sobald Leistungen für Behandlungen erbracht werden, müssen Sie sich an den entstandenen Kosten beteiligen. Diese Kosten­beteiligung setzt sich aus der Franchise und dem Selbstbehalt zusammen und ist im Krankenversicherungsgesetz (KVG Art. 64) geregelt.

Definition Franchise und Selbstbehalt

Selbstbehalt und Franchise sind die Kosten, die der Versicherungsnehmer an sämtlichen Gesundheitsleistungen im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung selbst übernehmen muss. Es handelt sich also um zusätzliche Kostenbeteiligungen neben der monatlich anfallenden Prämienzahlung an den Versicherer. Sie werden aber nur in einem Leistungsfall fällig.

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So funktioniert die Franchise

Im Krankheitsfall entstehen durch Arztbesuche, verschreibungspflichtige Medikamente oder Spitalaufenthalte Kosten. Patienten werden entsprechend ihrer Franchise an den Kosten beteiligt. Dies bedeutet für Sie: Sämtliche Leistungen muss man bis zum Erreichen der gewählten Franchise selbst bezahlen. Anschliessend wird man bis max. 700 Franken nur noch mit 10% der entstehenden Kosten beteiligt, dem sogenannten Selbstbehalt.

Die Franchise ist also die Beteiligung an Medikamenten oder Arzt- und Spitalbesuchen, die vom Versicherungsnehmer in jedem Kalenderjahr bis zu einer festgelegten Grenze selbst gezahlt werden muss. Sie kann, je nach Bedarf, in verschiedenen Abstufungen gewählt werden:

Hohe Franchise, niedrige Prämien und umgekehrt

In Sachen Franchise gilt generell die Faustregel: Man profitiert bei jeder Krankenkasse von monatlich geringeren Versicherungsprämien, wenn man eine vergleichsweise hohe Franchise wählt. Im Umkehrschluss fallen die Prämien bei einer eher niedrigen Franchise in der Regel höher aus.

Wann lohnt sich welche Franchise?

Die höchste wählbare Jahresfranchise liegt derzeit bei 2‘500 Franken und die niedrigste Jahresfranchise liegt bei 300 Franken. Man kann also selbst entscheiden, wie hoch der Eigenanteil an den Heilungskosten, der so genannten Franchise, pro Kalenderjahr ausfällt. Durch die Wahl einer höheren Jahresfranchise ist es möglich, bis zu 44% an den Kosten der Grundversicherung einzusparen.

↑ Hohe Franchise: Für wen?

Wer selten krank ist, mit niedrigen Behandlungskosten rechnet und bereit zu mehr Selbstverantwortung ist, kann bei der Wahl einer hohen Franchise von niedrigen Prämien profitieren. Die höchste Franchise für Erwachsene macht immer dann Sinn, wenn die bezogenen Leistungen pro Kalenderjahr 2‘000 Franken effektiv nicht überschritten werden.

↓ Niedrige Franchise: Für wen?

Wer im Schnitt mit hohen Kosten rechnet, muss im Gegenzug bei einer niedrigen Franchise zwar monatlich höhere Beiträge zahlen, profitiert aber von einem geringen Selbstkostenanteil.

Rechenbeispiel Franchise

Versicherter A

  • Gewählte Franchise: 300 CHF
  • Krankenkassenprämien pro Jahr: 3’800 CHF
  • Behandlungskosten pro Jahr: 8’000 CHF
  • 10% Selbstbehalt: 700 CHF

Ausgaben Grundversicherung pro Jahr: 4’800 CHF
Kostenerstattung durch die Krankenkasse: 7’000 CHF

Versicherter B

  • Gewählte Franchise: 2’500 CHF
  • Krankenkassenprämien pro Jahr: 2’500 CHF
  • Behandlungskosten pro Jahr: 8’000 CHF
  • 10% Selbstbehalt: 700 CHF

Ausgaben Grundversicherung pro Jahr: 5’700 CHF
Kostenerstattung durch die Krankenkasse: 4’800 CHF

Entscheidet man sich für eine hohe Franchise, profitiert man von niedrigen Krankenkassenprämien. Bei einer niedrigen Franchise dagegen bezahlt man hohe Prämienbeiträge. Um die passende Franchise zu finden, sollte daher der zu erwartende Gesundheitszustand und die allgemeine Gesundheitsverfassung einbezogen werden. Rechnet man also mit einer guten Verfassung und niedrigen Kosten im kommenden Jahr, ist es durchaus sinnvoll mit der höchsten Franchise die niedrigste Prämie zu bezahlen (optimal für junge Erwachsene oder gesundheitsbewusste Menschen).

Franchise ändern

Möchte man im neuen Jahr ab dem 1. Januar eine niedrigere Franchise haben, sollte die Krankenversicherung bis spätestens zum 30. November, bzw. dem letzten Arbeitstag im November, schriftlich informiert sein. Es empfiehlt sich also, eine Senkung der Franchise frühzeitig anzugehen. Um die Franchise für das Folgejahr zu erhöhen genügt es, die Krankenversicherung bis zum 31. Dezember schriftlich zu informieren. Wie bei der Senkung muss auch hier beachtet werden, dass als Stichtag der letzte Arbeitstag des Monats gilt. Es empfiehlt sich auch hier, eine Erhöhung der Franchise frühzeitig anzugehen.

Tiers garant & Tiers payant: Wann muss die Franchise bezahlt werden?

Im schweizerischen Kranken­versicherungs­system gibt es zwei Verfahren für die Begleichung der Franchise: Tiers garant und Tiers payant. Obwohl die meisten schweizer Krankenkassen das “Tiers payant”-Modell praktizieren sollten Sie vor der Auswahl Ihrer Krankenkasse unbedingt die Unterschiede der beiden Systeme kennen.

Im “Tiers garant”-Modell bezahlt der Versicherte seine Arztrechnungen bis zur Erreichung der Franchise zuerst selbst. Bei diesem Verfahren ist eine hohe Selbstverantwortung gefragt. Ist die Franchise erreicht und wurden alle Rechnungen beglichen, kann er die Rückforderungsbelege bei der Krankenkasse einreichen. Diese prüft die eingereichten Rückforderungsbelege und erstattet dem Versicherten den Betrag nach Abzug der Franchise und dem Selbstbehalt zurück.

Wurde die Franchise bereits erreicht, bezahlt der Versicherte weiterhin die Rechnungen zuerst selber und reicht danach die Rückforderungsbelege bei der Krankenkasse ein.

Im “Tiers payant”-Modell werden die Rechnungen vom Arzt direkt der Krankenkasse zugestellt. Hier begleicht die Krankenkasse die Rechnungen zuerst selber und sendet danach die Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt) dem Versicherten in Form einer Rechnung zu. Bis Franchise und Selbstbehalt erreicht werden, erhält der Versicherte Rechnungen von der Krankenkasse.

Nach Erreichung der Kostenbeteiligung werden die Gesundheitskosten je nach Leistung in der Grundversicherung von der Krankenkasse bezahlt. Die meisten Krankenkassen praktizieren das “Tiers payant”-Modell.

So funktioniert der Selbstbehalt

Der Selbstbehalt kommt erst zum Zug, wenn der festgelegte Betrag der Franchise erreicht wurde (z.B. 300 oder 2´500 Franken). Hat man den Betrag der Franchise durch die Selbstbeteiligung an Arzt-, Spital- oder Medikamentenrechnungen erreicht, so muss man an jeder weiteren Rechnung bis zum Ende des Jahres nur noch 10% der Behandlungskosten übernehmen. Den Restbetrag, also die 90% der Behandlungskosten, trägt Ihre Krankenkasse. Diese Kostenbeteiligung von 10% ist der sogenannte Selbstbehalt.

Obergrenzen im Selbstbehalt

Damit diese Kosten nicht ins Unendliche steigen, besteht auch hier eine Obergrenze: Für Erwachsene liegt der maximal zu zahlende Selbstbehalt bei 700 und für Kinder bei 350 Franken. Wenn mehrere Kinder in einer Familie bei der gleichen Krankenkasse versichert sind, gilt ein Maximalbetrag von 1’000 Franken für alle Kinder zusammen. Ist der Maximalbetrag erreicht, übernehmen Krankenkassen bis zu 100% aller Gesundheitskosten des restlichen Kalenderjahres.

Obergrenzen im Selbstbehalt

Als Versicherungsnehmer müssen Sie sich nach Erreichen der Franchise bei allen weiteren Kosten mit einem Selbstbehalt von 10% beteiligen – ausser bei Medikamenten: Während bei Generika für Sie die üblichen 10% anfallen, müssen Sie sich an Originalpräparaten mit 20% Selbstbehalt beteiligen. Diese Regelung fällt allerdings weg, wenn es kein Generikum mit dem gleichen Wirkstoff gibt. Falls das Originalpräparat aus medizinischen Gründen notwendig ist und es bereits ein Generikum mit dem gleichen Wirkstoff gibt, so benötigt die Krankenkasse eine ärztliche Bescheinigung des behandelnden Arztes.

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Franchise und Selbstbehalt bei Schwangerschaft und Mutterschaft

Selbstbehalt und Franchise werden nicht immer angewendet: Von der Vorsorgeuntersuchung der Schwangerschaft bis über Geburtskosten (inklusive Kaiserschnitt) und anderen Spitalleistungen, fallen keine Zusatzkosten durch Franchise und Selbstbehalt an. Dies gilt auch für die Erstuntersuchungen nach der Geburt und die medizinische Grundversorgung des Babys bis hin zu Stillberatungen.

Seit dem 01.03.2014 wurde gesetzlich festgelegt, dass der Selbstbehalt und die Franchise ab der 13. Schwangerschaftswoche bis zur 8. Woche nach der Geburt ausgeschlossen sind. Hinzu kommt, dass auch alle anderen Gesundheitskosten (wie z.B. eine Erkältung) während dieser Zeitspanne von der Krankenkasse übernommen werden. Ausgeschlossen davon sind präventive Massnahmen und Zahnbehandlungskosten.

Franchise und Selbstbehalt bei einem Unfall

Bei einem Unfall ist in erster Linie entscheidend, ob die Unfallversicherung über den Arbeitgeber oder die Krankenversicherung läuft. Ist man über den Arbeitgeber unfallversichert, so werden 100% der notwendigen Leistungen übernommen. Läuft die Deckung jedoch über die Krankenversicherung, müssen Versicherungsnehmer zuerst selbst für die Gesundheitskosten (mit Franchise und Selbstbehalt) aufkommen.

Krankheiten und Unfälle werden in der obligatorischen Krankenversicherung gleich behandelt, deshalb muss sich der Versicherungsnehmer in beiden Fällen an den entstehenden Kosten in Form von Franchise und Selbstbehalt beteiligen.

Franchise und Selbstbehalt im Spital

Im Falle eines Spitalaufenthaltes sind volljährige Versicherungsnehmer neben der Zahlung von Franchise und Selbstbehalt seit dem 1. Januar 2011 gemäss KVG dazu verpflichtet, eine zusätzliche Verpflegungs- und Unterkunftspauschale von 15 Franken pro Tag zu bezahlen. Kinder, junge Erwachsene (in Ausbildung und unter 26 Jahren) und schwangere Frauen sind von dieser Pauschale befreit. Werdende Mütter sind generell zwischen der 13. Schwangerschaftswoche bis zur 8. Woche nach der Geburt von Kostenbeteiligungen entbunden.

Unter Umständen lohnt eine Zusatzversicherung

Sollte der Versicherer die Kostenübernahme ablehnen, weil die Behandlung nicht als Leistung der obligatorischen Grundversicherung gilt (z.B. Wechsel ins Einbettzimmer bei einem Spitalaufenthalt), fallen Franchise und Selbstbehalt weg und man muss die Rechnung komplett selbst bezahlen. Zusatzversicherungen können hier Abhilfe schaffen (z.B. eine Spitalzusatzversicherung).


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